(Paula Pamplona de Araújo)
“A recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má fé do segurado.” (Sumula 609-STJ).
Os planos de saúde ou seguro de vida são obrigados a prestar a devida cobertura securitária, mesmo em caso de doença preexistente, a não ser que comprovem a má-fé do segurado, ou tenham realizado exames prévios quando da contratação.
Por má-fé do segurado devemos entender a omissão fraudulenta de informações no momento da contratação, com o propósito de obter vantagem que sabe ser ilícita. Ou seja, é necessário que o segurado tivesse plena ciência da doença no momento da contratação, e tenha omitido tal informação propositalmente.
O Código Civil prevê em seu artigo 765: “O segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes.”
Assim sob o princípio da boa-fé nas relações contratuais, quando da contratação de um seguro, cabe ao segurado o dever de fazer declarações verídicas sobre o seu estado de saúde, o que será determinante para a aceitação da proposta e valoração do contrato.
Considerando a dificuldade em realizar a prova da efetiva má-fé do segurado, é é facultado às seguradoras exigir do contratante a realização de exames prévios, ato totalmente amparado pela legislação vigente, inexistindo qualquer abuso na referida exigência.
Contudo caso a seguradora não exija a realização de exames prévios, esta não poderá negar a cobertura securitária sob a mera alegação de doença preexistente, sem que comprove a efetiva má-fé do contratante.
Em suma não basta que o beneficiário efetivamente possua certa doença ou lesão no momento da contratação do plano, é fundamental que ele tenha pleno conhecimento disso, de modo que a prestadora jamais poderá cancelar ou negar cobertura ao plano securitário sob alegação de má-fé sem antes proceder com o devido processo administrativo a fim de comprovar a efetiva fraude.