PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM COBRAR COPARTICIPAÇÃO DE PACIENTES EM HOME CARE

28 de abril de 2022 - Direito Civil

(Paula Helena A. M. Carvalho)

O home care, na modalidade de internação domiciliar, não pode ser vedado como alternativa à internação hospitalar. Cláusulas contratuais nesse sentido são abusivas, conforme assentado pelas turmas da Segunda Seção do STJ.

Agora, em recente decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) – por ocasião do julgamento do REsp 1.947.036 –, restou expressa a ilegalidade de cláusula de plano de saúde que preveja a cobrança de percentual de coparticipação em caso de internação domiciliar, em substituição à hospitalar,  não relacionada à saúde mental.

Via de regra, a coparticipação é legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas não podendo impedir o acesso ao tratamento, conforme entendimento da Turma.

No entanto, ainda que o artigo 1º da Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – autorize a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas (contanto que a obrigação para o consumidor esteja clara no contrato), a relatora do recurso, Ministra Nancy Andrighi, frisou que os artigos 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, salvo os eventos referentes à saúde mental. Nesta hipótese, os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos ou patologias.

No processo judicial em questão, o plano de saúde se recusou a oferecer a cobertura sem coparticipação. A relatora ressaltou que a própria operadora informou que foi estabelecida em contrato a coparticipação do beneficiário sobre o total das despesas suportadas pelo plano no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores. Porém, muito embora a situação esteja autorizada pela Lei 9.656/98, é inevitável, segundo a Ministra, concluir pela ilegalidade da cláusula, uma vez que a doença é coberta pelo contrato e a simples modificação do local do tratamento não basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário.